Pkt.

1.

Wie juckend, schmerzhaft oder brennend war Ihre Haut in der letzten Woche?

sehr stark

O

3

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

2.

Wie sehr haben Sie sich in der letzten Woche wegen Ihrer Haut geschämt oder verunsichert gefühlt?

sehr stark

O

3

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

3.

Wie sehr hat Sie Ihre Haut in der letzten Woche beim Einkaufen oder bei der Haus- und Gartenarbeit gestört?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

4.

Wie stark hat Ihre Haut in der letzten Woche die Auswahl Ihrer Kleidung beeinflußt?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

5.

Wie stark hat Ihre Haut in der letzten Woche Ihre sozialen Kontakte oder Freizeitaktivitäten beeinflußt?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

6.

In welchem Maße hat Ihre Haut Ihnen in der letzten Woche die Ausübung von Sport erschwert?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

7.

Hat Ihre Haut Sie in der letzten Woche abgehalten, zu arbeiten oder studieren?

Wenn Sie gearbeitet oder studiert haben, wie stark hat Sie Ihre Haut dabei beeinträchtigt?

ja O

nein O

1

0

entfällt O

Pkt.= 0

entfällt O

Pkt.= 0

sehr

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

8.

Wie sehr hatten Sie wegen Ihrer Haut in der letzten Woche Probleme mit Ihrem Partner, mit engen Freunden oder Verwandten?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

9.

Hatten Sie wegen Ihrer Haut in der letzten Woche sexuelle Schwierigkeiten?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0

10.

In welchem Umfang hat Ihnen die Behandlung Ihrer Haut in der letzten Woche Probleme bereitet (z. B.: durch Verunreinigung von Wäsche oder durch den hohen Zeitaufwand)?

sehr stark

O

3

entfällt O

Pkt.= 0

stark

O

2

etwas

O

1

gar nicht

O

0